Tratado de cirugía bucal
La Cirugía Bucal como especialidad.
La Cirugía es ciencia y arte, y comprende de una parte una concepción general de todo el cuerpo humano, y por otra se especializa por órganos, regiones, aparatos o sistemas como consecuencia de la exigencia de conocimientos especiales, instrumental y técnicas operatorias adaptadas a las características anatómicas y funcionales.
LA CIRUGÍA BUCAL COMO ESPECIALIDAD DE LA ODONTOLOGÍA
Para Costich y White, la Cirugía Bucal es la especialidad reconocida de la Odontología más antigua, y muchas de sus técnicas pueden ser y son realizadas por el dentista general. Ries Centeno remarca que el ci- rujano bucal debe poseer el título de odontólogo, ya que esta rama de las Ciencias de la Salud le proporcionará los conocimientos y agilidad manual para abordar la Patología Quirúrgica Bucal.
De hecho, en el año 1864, la Cirugía Bucal (Oral Surgery), como especialidad de la Odontología, fue incluida en el plan de estudios de la Escuela de Odontología de Filadelfia, actualmente perteneciente a la Universidad de Temple (EE.UU.).
Por consiguiente, corresponde a cada odontólogo decidir por sí mismo los límites de su capacidad en Cirugía Bucal. Aplicar una técnica en la que se posee poca experiencia o de la que no se tienen conocimientos actualizados de la entidad nosológica a tratar, o esconder una patología para evitar remitir un paciente al especialista, representan una praxis negligente no conforme a la ética profesional. En muchas ocasiones el odontólogo general tiene que trabajar en equipo con especialistas (cirujano bucal, ortodoncista, psicólogo, etc.) para proporcionar la mejor atención al paciente. Este trabajo en equipo es imprescindible en casos complejos y en cierto tipo de patología, como por ejemplo en las deformidades dento faciales o en la patología de la articulación temporomandibular; de esta forma se consigue la conjunción de los procedimientos más avanzados que pueden ser de beneficio para los pacientes.
PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA CIRUGÍA BUCAL
Los principios básicos de la Cirugía General son igualmente aplicables a la Cirugía Bucal. Así pues, el cirujano bucal debe conocer especialmente los principios quirúrgicos y poseer un buen criterio quirúrgico. Para ello es necesario asimilar adecuadamente las ciencias básicas y médico clínicas impartidas en los primeros años de la Licenciatura en Odontología, porque posteriormente podrán completarse con la realización de un postgrado en Cirugía Bucal que capacite para la práctica inteligente de esta especialidad en toda su extensión.
Un cirujano bien formado y capaz es aquél cuya destreza manual se basa en los conocimientos fundamentales de Anatomía, Fisiología, Histología, etc., y de las entidades nosológicas más frecuentes.
En todos los campos de la Cirugía Bucal es primordial el diagnóstico correcto, al cual se llega a través del estudio clínico del paciente y la realización de distintas pruebas complementarias. Con todo ello, el profesional en base a sus conocimientos y experiencia, establecerá un diagnóstico certero; posteriormente podrá emplear distintos métodos de tratamiento.
ASEPSIA
La asepsia quirúrgica es un conjunto de acciones diseñadas para evitar la infección de la herida durante la intervención quirúrgica. Existe ausencia total de gérmenes microbianos.
La antisepsia es un conjunto de métodos destinados a prevenir y combatir la infección, destruyendo los microorganismos existentes en la superficie o en el interior de las cosas o los seres vivos.
Con las medidas de asepsia y antisepsia evitaremos la contaminación de un paciente a otro por un agente patológico, la sobreinfección de una herida quirúrgica y la transmisión de una enfermedad infecciosa del cirujano o ayudante al paciente y viceversa.
Con las medidas de asepsia y esterilización se intenta luchar contra la posible infección, gran obstáculo a la cicatrización de la herida y una de las complicaciones más graves en la Cirugía Bucal. Todo el mundo acepta esta asepsia quirúrgica para la mal llamada «Cirugía Mayor» y en cambio se cree, incluso los propios odontólogos, que la Cirugía Bucal no es tributaria a estas medidas por ser «Cirugía Menor». Nada más lejos de la realidad pues para todos los tipos de cirugía deben aplicarse los mismos conceptos. La infección de una herida no distingue entre cirugía mayor o menor.
La curación de la herida quirúrgica vendrá influenciada por distintos factores de los que destacaremos:
- Estado general del paciente.
- Existencia de enfermedades hepáticas y renales graves.
- Estado nutricional del paciente alterado.
- Patología endocrinológica. El paciente diabético no controlado responde mal al trauma operatorio y presenta infecciones secundarias en el postoperatorio.
- Paciente inmunodeprimido. Tratamiento con citostáticos, corticosteroides, etc.
- Presencia de cuerpos extraños.
- Existencia previa de infección en el campo quirúrgico.
La asepsia quirúrgica debe alcanzar al paciente, al cirujano y sus ayudantes, al instrumental, y también al mobiliario y local donde se va a hacer la intervención.
Asepsia del paciente
La cavidad bucal nunca está completamente estéril. Sin embargo, puede evitarse la mayor parte de la contaminación antes de la intervención quirúrgica efectuando:
- Una tartrectomía unos 2-3 días antes de la cirugía.
- Limpieza de la boca de forma minuciosa, previa a la intervención con cepillado y enjuagues con un colutorio antiséptico (Clorhexidina al 2%).
- Si el paciente debe acceder a una zona quirúrgica o quirófano, deberá colocarse una ropa adecuada, dejando fuera toda su ropa externa; se le colocarán una bata o pijama, polainas y se juntará el pelo bajo un gorro desechable.
- Aplicación en la zona operatoria (cavidad bucal o zona cutánea facial) de agentes químicos líquidos.
Asepsia del cirujano y sus ayudantes
Lavado de manos
Las manos y los brazos hasta 5 cm por encima de los codos deben cepillarse cuidadosamente con agua y jabón bajo el chorro de agua corriente, con especial atención a las uñas que deben conservarse cortas.
Esta limpieza debe realizarse durante 10 minutos.
Usamos un cepillo estéril con lima de uñas y jabón quirúrgico que contenga un desinfectante como el hexaclorofeno, la povidona yodada (Betadine, Topionic), el glutaraldehido, etc. El grifo de agua se controla mediante una palanca que pueda accionarse con el codo o rodilla, o mediante botones que se presionan con los pies. El cepillo estéril se coge del dispensador usando la palanca de entrega .
El lavado y aclarado deben efectuarse en el sentido de arrastre, dedicando especial atención al cepillado de las uñas.
Las manos y los brazos pueden mojarse con alcohol o una solución antiséptica, se secarán con una pequeña toalla estéril antes de ponerse la bata estéril, que abrochará el/la auxiliar de campo. El secado se hace desde la punta de los dedos hacia el codo .
Evidentemente el cirujano y los ayudantes no deben llevar objetos metálicos o de cualquier otro tipo en sus manos y brazos.
Colocación de la ropa adecuada y los guantes estériles
El cirujano y los ayudantes deben llevar un pijama de quirófano, zapatos cómodos con polainas, gorro, mascarilla y gafas protectoras. Después del lavado de manos y brazos, y de secarnos convenientemente, nos colocaremos una bata estéril y posteriormente unos guantes estériles, realizando estas acciones sin contaminarlos.
Cuando los guantes de goma (látex) se rompen por la razón que sea debemos volver a lavarnos las manos y proceder a su sustitución. Si el equipo quirúrgico (cirujano y ayudantes) o el paciente son alérgicos al látex usaremos guantes de vinilo, de nitrito o de neopreno (con o sin polvos de talco).
Los procedimientos de lavarse, vestir la bata y colocarse los guantes tienen el propósito de evitar elementos contaminantes de manos y brazos, y además colocar una cubierta estéril sobre todas las superficies que estarán en contacto inmediato con el campo quirúrgico. Este procedimiento, seguido con un orden sencillo y lógico, se domina con rapidez y con la experiencia se vuelve de realización rutinaria y automática.
EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DE LOS TERCEROS MOLARES SUPERIORES
La extracción del cordal superior incluido presenta menor dificultad quirúrgica que el inferior, motivada principalmente por la menor densidad del hueso maxilar superior, lo que permite que el molar pueda ser movilizado más fácilmente al aplicar los botadores. Además el tercer molar superior raramente requerirá odontosección para su avulsión. Por contra, la visibilidad que tiene el cirujano del campo operatorio es mucho menor, lo que hace necesario un mayor tacto.
El paciente debe permanecer con la boca parcialmente abierta, ya que con la boca completamente abierta la apófisis coronoides de la mandíbula impide aplicar las maniobras operatorias con comodidad.
El movimiento de la cara en sentido lateral (giro hacia el lado contrario del cordal que quiere extraerse) puede ser util, por que proporciona un incremento del espacio entre la rama ascendente de la mandibula y la tuberosidad del maxilar superior.
El tercer molar superior suele estar submucoso, aunque cada vez más se ven cordales superiores totalmente incluidos. Este molar puede adoptar distintas posiciones: vertical, en mesioversión, en distoversión, horizontal o en cualquier otra localización heterotópica. El estudio clínico y radiológico preoperatorio, la instrumentación y todas las demás pautas comentadas para el tercer molar inferior son aquí igualmente aplicables.
INCISIÓN Y DESPECAMIENTO DEL COLGAJO
Tras la anestesia locorregional infiltrativa pertinente y con el paciente con la boca abierta, se incidirá por distal del segundo molar en la línea media o algo hacia palatino, a través de la cresta ósea de la tuberosidad maxilar hasta el repliegue mucoso pterigomaxilar, siguiendo por el surco vestibular del segundo molar.
Se hará una incisión de descarga vestibular vertical hacia arriba y hacia delante por mesial o distal del mismo, dependiendo del interés que tengamos en tener a la vista la posición de su raíz distovestibular. Para esta acción utilizamos normalmente el bisturí con hoja del n° 15, aunque autores como Hauteville y escogen la hoja del n° 12, que tiene forma de hoz, ya que facilita la incisión en la cresta alveolar por detrás de la tuberosidad Se procederá, seguidamente, al levantamiento del colgajo mucoperióstico despegando la mucosa de delante hacia atrás, con el periostótomo de Freer o el de Obwegeser y rechazándola con el separador de Minnesota.
OSTEOTOMÍA
Frecuentemente el tercer molar superior es submucoso, o bien hay una capa de hueso muy fina, que puede ser eliminada con un periostótomo o una pinza gubia. Sólo cuando el cordal sea muy profundo será necesario efectuar la ostectomía con la fresa, aplicando la misma técnica que en la mandíbula. La resección ósea, que suele ser muy económica, afectará primordialmente al hueso oclusal y vestibular, facilitando así el acceso al cordal, y posibilitando la colocación de los botadores para proceder a su luxación.
La ostectomía se efectúa con el paciente con la boca semiabierta o totalmente cerrada, ya que esto facilita la visión del campo operatorio.
En cuanto a la odontosección, raramente es necesaria y, si lo es, se aplican los mismos principios ya expuestos para los terceros molares inferiores.
EXTRACCION
Se realizará con el elevador de Pott. Si la posición del cordal es mesioangular se colocará el elevador a la altura del cuello dentario del tercer molar por la zona mesial, aplicando una fuerza hacia distal, vestibular y abajo, con lo que se producirá la luxación y posterior avulsión del molar incluido.
En ocasiones es casi imposible eliminar el hueso mesial para dar un buen acceso a los botadores, por el peligro de lesionar el segundo molar; entonces será necesario ejercer una presión controlada pero considerable con el botador para forzar la penetración de la punta del instrumento en el espacio interdentario. Al girar distalmente el elevador debe tenerse mucho cuidado, puesto que esta acción puede provocar la fractura de la tuberosidad maxilar………
LIMPIEZA QUIRÚRGICA Y SUTURA
La limpieza quirúrgica se efectuará igual que en el tercer molar inferior, y aunque los procesos inflamatorios en el cordal superior son menos frecuentes, ésta no será tan importante. No obstante, se hará con igual cuidado y esmero.
Las pautas de la sutura serán exactamente iguales a las descritas para la mandíbula. Para colocar los puntos de sutura por detrás de la cara distal del segundo molar y encima de la zona de la cresta alveolar de la tuberosidad, recomendamos pasar primero la aguja por la zona de mucosa palatina para posteriormente coger el labio vestibular de la incisión. De esta forma se facilita la sutura, a pesar de contradecir las reglas quirúrgicas.
Algunos autores, como Sailer y Pajaróla, recomiendan suturar únicamente la descarga vestibular después de la extracción de un tercer molar superior, Y dejar los bordes de la herida por distal del segundo molar sin suturar, para que el drenaje sea más eficaz….
Buena